Dinh dưỡng cho người bệnh điều trị dài ngày tại Hồi sức cấp cứu (ICU)

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân hồi sức là đặc biệt quan trọng quá đó đưa ra chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU một cách hợp lý nhất nhằm giúp cho bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sức khỏe sau một thời gian dài phải nằm hồi sức hoặc thở máy.

1.     Thời điểm nuôi dưỡng thích hợp ?

Tất cả bệnh nhân nhập hồi sức > 3 ngày đều có nguy cơ suy dinh dưỡng, vậy nên:

Khuyến nghị bệnh nhân được cho ăn sớm trong vòng 24 giờ nhập viện

Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy, bệnh nhân nặng: Ngay sau khi ổn định huyết động (24 – 48 giờ).

Không can thiệp dinh dưỡng trong sốc nặng (nhiễm toan lactic kéo dài, thiếu máu ruột, hội chứng tắc ruột hay xuất huyết tiêu hóa)

Sau phẫu thuật:

  • Nói chung không cần thiết phải ngưng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sau phẫu thuật trừ trường hợp phẫu thuật/nối đường tiêu hóa trên.
  • Khuyến khích dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm trong vòng 24 tiếng sau phẫu thuật.

2. Xác định nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân như thế nào?

  • Đánh giá tiêu hao năng lượng của bệnh nhân tại hồi sức
    • Đo tiêu hao năng lượng gián tiếp: tiêu chuẩn vàng
    • Các phương trình dựa trên tuổi, giới tính, cân nặng: đều không chính xác
    • Công thức tính dùng các thông số lien quan đến sự oxy hóa các dưỡng chất có độ tin cậy tốt hơn: VO2, VCO2, CO2 thở ra, thông khí/phút, tần số tim
    • Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh lúc nhập hồi sức dựa vào: BMI, mất cân
    • Bệnh nhân thừa cân, béo phì thì cần cung cấp ít hơn 25 kcal/kg/ ngàyĐối với bệnh nhân suy dnh dưỡng nặng thì cần cung cấp khoảng: 35 – 40 kcal/kg/ ngày.

      Đối với bệnh nhân bình thường suy dinh dưỡng nhẹ thì cần cung cấp khoảng: 25 – 30 kcal/kg/ ngày.

      Đối với bệnh nhân thừa cân, béo phì thì cần cung cấp khoảng: < 25 kcal/kg/ ngày.

      Lượng Protein cần cung cấp để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU (g/kg/ ngày):

      • 1,2 – 1,5 (tăng chuyển hóa nhẹ/ vừa)
      • 1,5 – 2,0 (tăng chuyển hóa nặng)

      Lượng Lipid cần cung cấp để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU (g/kg/ngày):

      • Đối với bệnh nhân bình thường 0,8 – 1,0
      • Đối với bệnh nhân đang thở máy 1,0 -1,3

      Lượng Glucid cần cung cấp để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU (g/kg/ngày): 3 – 5

      Bệnh nhân ICU cần cung cấp 3-5 g/kg/ngày lượng glucid

      Lưu ý:

      • Trong trường hợp suy dinh dưỡng nặng hoặc bệnh nhân đói > 7 ngày, bắt đầu nuôi ăn lại với 10kcal/kg/ngày (Lưu ý Na, K, Mg, P; cho Vit. B1 TTM và theo dõi đường huyết).
      • Tăng dần mỗi 5kcal/ kg vào những ngày sau nếu bệnh nhân dung nạp tốt.

      Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức:

      • 24 – 48giờ đầu sau nhập ICU: 20kcal/kg/ngày

      – Sau 48giờ nhập ICU: 25 – 30kcal/kg/ngày

      3. Xác định đường nuôi dưỡng phù hợp cho người bênh?

      Cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU thông qua ăn bằng đường miệng:

      • Áp dụng chế độ ăn thông thường
      • Theo dõi khả năng ăn của bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu nằm viện. Nếu < 50% nhu cầu năng lượng, đạm; Bổ sung thức uống dinh dưỡng (sữa dinh dưỡng theo bệnh lý).

      Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (EN): Theo dõi khả năng ăn của bệnh nhân trong vòng 3 ngày đầu nằm viện. Bệnh nhân chỉ dung nạp < 60% nhu cầu năng lượng, đạm trên 3 ngày liên tiếp, cần cân nhắc bổ sung dinh dưỡng tĩnh mạch; Ưu tiên bổ sung dinh dưỡng qua đường qua đường tiêu hóa.

    • Bệnh nhân thở máy cần cung cấp dinh dưỡng thông qua tĩnh mạchCách xác định dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy thông qua tĩnh mạch như sau:

      Bước 1: Năng lượng từ chế độ ăn hay từ sữa (1ml = lượng Kcal) theo bệnh nhân dung nạp được

      Bước 2: Calo cho dinh dưỡng tĩnh mạch (Nếu có)

      • Đạm truyền tĩnh mạch = Tổng nhu cầu đạm – Đạm từ khẩu phần ăn/uống của bệnh nhân/ ngày
      • Calo cho truyền tĩnh mạch = Lấy tổng nhu cầu calo – calo từ đường tiêu hóa (EN).

      Bước 3: Chọn đường truyền tĩnh mạch ngoại vi hay trung tâm.

      • Truyền qua tĩnh mạch ngoại vi (< 850mmosm/L)
      • Truyền qua tĩnh mạch trung tâm (> 850mmosm/L)

      Nuôi ăn đường tĩnh mạch toàn phần:

      • Cần sử dụng nhũ dịch béo truyền tĩnh mạch (trừ khi có chống chỉ định)
      • Dùng 3 hay nhiều chất cùng 1 lúc, truyền trong 20 – 24 tiếng
      • Túi 3:1 hay all in one

      Cần đề phòng biến chứng khi bắt đầu nuôi dưỡng lại bệnh nhân bằng cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân hồi sức:

      • Ăn uống kém kéo dài > 7 ngày
      • Sụt cân nặng ≥ 10% cân nặng/ 6 tháng
      • SGA – C (hay suy dinh dưỡng thể marasmus hay Kwashiokor)

      –  Bệnh nhân biếng ăn kéo dài (có thể do ăn kiêng, nghiện rượu, chán ăn do thần kinh, loét miệng…)

      4. Cách phòng ngừa biến chứng?

      Hậu quả của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức

      • Tăng biến chứng – tử vong: nhiễm trùng
      • Tăng thời gian thở máy, thời gian nằm viện.
      • Ngoài ra Dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU cần đề phòng các biến chứng trong đó hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome) có thể gặp nguyên nhân do:
      • Bệnh nhân có tình trạng rối loạn nhịp tim có thể là biểu hiện của hội chứng nuôi ăn lại
        • Dinh dưỡng qua sonde ngay trong 1 – 3 ngày đầu cho ăn quá nhiều, nhanh
        • Dinh dưỡng tĩnh mạch truyền lượng nhiều, nhanh
      • Biểu hiện của hội chứng:
        • Tăng đường huyết
        • Rối loạn nước điện giải nặng (sodium, kalium, magnesium, phosphate)
        • Suy tim cấp, rối loạn nhịp tim
        • Phù phổi cấp

        Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại (refeeding syndrome):

        • Ngày 1-3: 10 – 15kcal/kg/ngày, cân bằng dịch, Na, kali, Mg, P, truyền vitamin B1 tĩnh mạch 200mg
        • Truyền thức ăn qua sonde/ dinh dưỡng tĩnh mạch chậm
        • Những ngày sau tăng mỗi 5kcal/kg/ngày
        • Bệnh nhân ICU khi nuôi ăn quá thừa sẽ gây tăng đường huyếtDinh dưỡng cho bệnh nhân ICU trong phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại:

          Khi bắt đầu nuôi ăn: ít và tăng dần

          – Ngày 1: 15 kcal/kg/ngày

          – Ngày 2: 20 kcal/kg/ngày

          – Ngày 3: 25 kcal/kg/ngày

          – Ngày 4: 30 kcal/kg/ngày

          – Truyền thức ăn qua sonde:

          – Ngày 1: 100 ml –  4 lần/ ngày (20 giọt/ phút)

          – Ngày 2: 150 ml –  4 lần/ ngày

          – Ngày 3: 200 ml –  4 – 5 lần/ ngày

          – Ngày 4: 250ml – 300 ml – 4 – 5 lần/ ngày

          – Dịch truyền tĩnh mạch chậm theo đúng khuyến nghị

          Ngoài ra dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU còn có thể gặp một số biến chứng khác như:

          • Do nuôi ăn quá thiếu hay thừa: Thiếu gây suy dinh dưỡng. Thừa gây tăng đường huyết, ure, áp lực thẩm thấu máu, triglyceride… gánh hô hấp.
          • Liên quan ống sonde: Đặt nhầm vị trí: phế quản, phổi. Loét thực quản, hít sặc.
          • Liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch: Chảy máu, viêm tĩnh mạch. Nhiễm trùng huyết do catheter.

          Nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU có nhiều vấn đề phức tạp. Những bệnh nhân này có thể cần phải được điều chỉnh lượng protein và thành phần điện giải. Vấn đề dinh dưỡng cho bệnh nhân thở máy nằm hồi sức dài ngày là đặc biệt quan trọng ảnh hưởng đến khả năng phục hồi của bệnh nhân.

          ThS Lê Huy Hùng (VnaMedical.com)

          Nguồn tham khảo: International Union of Nutritional Sciences